捐款人基本資料  (欄位前有「*」請務必填寫，謝謝您)

﹡持卡人姓名：(請以正楷書寫) _____________________________    

﹡持卡人簽名：(請與信用卡簽名相同)    __________________________

﹡信用卡卡號：_______- ______-_______-_______

﹡信用卡有效期限：(西元月/年)  ___月/___年       ﹡信用卡背後末三碼：______

發卡銀行：_____________銀行

﹡定期捐款期間：

˙捐款金額(新台幣)：□ $2,000元  □ $1,000元  □ $500元 或 $________元

                 (每月1日扣款為捐款日，如遇例假日則順延；扣款最低金額為NT$101以上)

□ _____年____月 至 _____年____月止，每月捐款一次，共 _____個月/次

□ 即日起每月捐款一次，無設定截止日期。(如欲停止捐款，請至電告知)

□ 單筆捐款（新台幣） _____________________ 元

﹡捐款目的：□ 一般捐款  □ 助養狗/貓___________  □ 其他 ______________

﹡收據抬頭：□ 同持卡人  □ 另指定抬頭為＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

﹡收據寄送方式：□ 按月(次)寄出  □ 年度寄發 □ 不須收據

﹡通訊地址：______縣/市______市/鄉/鎮______區______路/街__段__巷___弄___號__樓之__

﹡E-mail：＿______________________

﹡聯絡電話：日間＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　行動電話：________________________

從何得知本協會消息：□網路 □協會DM □親友告知 □媒體報導 □其他

＊本人同意：社團法人台灣幸福狗流浪中途協會得利用本人個人資料，僅用以向各發卡銀行請款、開立捐款收據及本會公益之用途。

＊持卡人同意：依照信用卡約定，按本資料所親填之金額，付款與發卡銀行。